¿Cómo recuerdan esas semanas de finales de febrero y primeros de marzo, con la detección de los primeros casos en Álava?
Tremendas. Diría que en un principio lo que teníamos era incredulidad ante lo que estaba pasando. Luego fue la incertidumbre: qué hacíamos con las consultas, con los gimnasios, con los tratamientos… Y al tiempo esas ganas de ayudar, de colaborar con los compañeros aportando lo que pudiéramos. Otra palabra que me viene a la cabeza es la de colaboración: compartimos información con compañeros rehabilitadores de toda España, estuvimos en contacto con todos los servicios de Rehabilitación de Osakidetza. Supongo que como todos, nos leímos todo lo publicado sobre la Rehabilitación en pacientes Covid, que era más bien escaso, las recomendaciones de las sociedades (SERMEF, SEPAR, SORECAR…). Y empezamos a atender a pacientes Covid en UCI y UCRI e ingresados en planta.
¿Cómo fueron adaptando la organización del servicio ante la avalancha de casos durante los meses de marzo y abril?
Tratamos de adaptarnos a la situación con rapidez. Cada semana, o incluso antes, preparaba un documento con pautas de actuación que modificábamos según evolucionaba la situación. Muy importante fue el mantener una buena coordinación dentro del servicio entre médicos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Creo que todo el mundo estuvo a la altura y respondió. Llegó un momento en que nos quedamos sin gimnasios en Txagorritxu, que pasaron a camas Covid, ni consultas en el HUACE. Nuestra idea inicial era mantener la atención de todo paciente no demorable. Pero la verdad es que todos los servicios de rehabilitación de Osakidetza decidieron cerrar de forma completa y finalmente decidimos sumarnos. Mantuvimos en todo momento la atención al paciente ingresado y las consultas urgentes de forma presencial (básicamente fracturas, patología quirúrgica…) para su valorarles y enseñar para domicilio con posterior seguimiento presencial o telefónico. Cada médico mantuvo su actividad de consulta. Durante un tiempo un profesional pasó a colaborar con primaria, tuvimos varias bajas por Covid que se fueron cubriendo entre todos. Todas las consultas primeras pasaron a telefónicas. Llamamos a los pacientes y según patología y tipo de paciente (básicamente factores de riesgo y comorbilidades) decidíamos. Secciones como rehabilitación respiratoria y neurológica se suspendieron, por ser en general pacientes de riesgo. También se suspendieron las consultas de linfedema y suelo pélvico.
Con las revisiones era más fácil. Contactamos telefónicamente y tratamos de solucionar dentro de lo posible: pautas de ejercicios, contestar dudas, pautas medicación, ir solicitando pruebas complementarias… Contamos con varias web de ejercicios, como la de la SERMEF y algunas desarrolladas por compañeros de otros hospitales.
Y finalmente con los pacientes que estaban en tratamiento en los gimnasios de Rehabilitación en el momento del cierre se mantuvo el contacto mediante llamadas telefónicas realizadas por los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, animando a seguir con los ejercicios enseñados o añadiendo algún ejercicio/ pautas que mandaban por correo electrónico. Algunos casos requirieron revisiones presenciales.
Inicialmente también tuvimos el problema de los pacientes ingresados por otras patologías que se contagiaban de Covid, algunos con cuadros leves pero que requerían aislamiento. Se tenían que tratar en planta, pero sobre todo al comienzo no disponíamos de protecciones adecuadas para los fisioterapeutas. En la actualidad esto ya está solucionado y se mantienen todos los tratamientos siempre y cuando se mantenga la indicación médica.
A lo que hay que sumarla atención al paciente Covid.
Destacar el gran esfuerzo y trabajo que se ha realizado durante toda la pandemia tanto por el médico rehabilitador que lleva desde entonces atendiendo a estos pacientes como los fisioterapeutas que se encuentran desempeñando en Txagorritxu su trabajo, donde se centralizan los pacientes Covid. Comenzamos a final de marzo con pacientes ingresados en UCI y UCRI y fuimos sumando pacientes ingresados en otras plantas Covid, cada vez más y más. Nos apoyamos en la bibliografía existente y en el protocolo de movilización precoz en UCI que en el que habíamos estado trabajando previo a la pandemia. Redistribuimos fisioterapeutas, mandando a Txagorritxu los que tenían un perfil más adecuado al manejo de pacientes en estas unidades, que tratábamos dos veces al día. Y desde el punto de vista médico, el trabajo lo llevaba la médico rehabilitadora que desempeña allí su trabajo. Hicimos también un video para los pacientes que presentamos a los compañeros en el hospital, de apoyo a pacientes aislados, de modo que pudiera estimularles a realizar ejercicios según sus posibilidades.
Teniendo en cuenta, además, la necesidad de tratamiento el paciente tras un ingreso prolongado en UCI.
El Síndrome post cuidados críticos es para los rehabilitadores un cuadro habitual tras ingreso prolongados en UCI. La pérdida de masa muscular se produce de forma rápida e intensa en estos pacientes y es clave en la pérdida funcional. Aparece como complicación en un 20-50% de pacientes y se asocia a peores resultados funcionales. La severidad va a depender de factores como el tiempo de ingreso o la edad entre otros. Vimos casos en que estos paciente salían en muy malas condiciones, con importantes tetraparesias y que iban a requerir rehabilitación durante un tiempo prolongado. A estos sumamos paciente con descondicionamientos importantes por ingresos prolongados aunque no hubieran requerido ingreso en UCI. Hicimos una propuesta a Dirección para su abordaje. Realizamos una estimación de pacientes que finalmente fue menos a la prevista. Se comenzó a trasladar pacientes a Santiago para proseguir en el gimnasio el tratamiento hasta recuperar la suficiente capacidad funcional como para cursar alta a sus domicilios.
Una vez que esa primera ola fue “amainando”, imagino que el servicio tuvo que realizar un sobre esfuerzo para recuperar además la actividad con pacientes no covid suspendida durante los primeros meses.
En Rehabilitación siempre tenemos que pensar en dos partes: actividad de consultas y los tratamientos en gimnasio. En las consultas decidimos empezar a mediados de mayo, siguiendo las directrices que nos daban: check list, agendas repartidas, selección de pacientes para iniciar/reiniciar tratamiento presencial… Alternamos presencial y telefónica y tratamos de emplear todos los espacios disponibles para evitar aglomeraciones en consultas. La verdad es que cada vez resultaba más complicado localizar a los pacientes, el abrir el gimnasio generaba más revisiones, la demanda del resto de especialidades fue aumentando y desde fin de mayo, la actividad de consultas se fue normalizando progresivamente ya que además fuimos recuperando espacios que nos habían desaparecido por el Covid (HUACE, LAkuabizkarra). Para mediados de mayo empezamos con algunas infiltraciones y para finales prácticamente se recuperó la agenda completa. Por otra parte contestamos a las ICNP de primaria que han supuesto un número muy importante a lo largo del año. En cuanto a gimnasios, tuvimos que adaptarnos a las normas que se nos indicaba: aforos, tiempos, materiales, limpieza, medidas de protección… Y son medidas que estamos manteniendo hasta la fecha. Retomamos inicialmente con paciente de perfil bajo de riego y quincenalmente íbamos ampliando los criterios hasta retomar todos los tratamientos paralizados. Decir que hubo quien siguiendo pautas dadas tuvo una muy buena evolución y no precisó iniciar o continuar tratamiento. También por supuesto hemos tenido pacientes a quienes el cierre del servicio les ha perjudicado, impidiéndoles lograr su máximo funcional. Para mediados de junio empezamos con tratamientos grupales aunque reducidos tanto en Santiago como en Primaria. A fecha de hoy, mantenemos tratamientos de media hora por terapeuta, no pueden quedarse en los gimnasios realizando ejercicios, tratamientos grupales reducidos.
Para fin de mayo cerramos el gimnasio Covid de Santiago y en casos puntuales que precisaran tratamiento rehabilitador se derivaron al Hospital de Leza, donde eran valorados por un médico rehabilitador y donde decir que no hemos dejado de acudir durante toda la pandemia. La verdad es que tuvimos muchas dudas al comenzar la desescalada, pero hasta la fecha no hemos registrado incidencias en consultas ni en área de tratamiento.
¿Cuál es el perfil más habitual del paciente post covid que están tratando en estos momentos en su servicio?
En este momento el grueso de pacientes siguen siendo los pacientes ingresados por Covid. De forma ambulatoria, estamos tratando a los pacientes dados de alta hospitalaria y que requieren continuar el tratamiento, y a pacientes derivados bien de primaria o de otros servicios que nos solicitan valoración de cara a saber si se beneficiarían de seguir un programa de Rehabilitación ambulatoria. Las principales secuelas que registran son el síndrome post cuidados intensivos tras ingresos prologados en UCI así como fatigabilidad y la disnea. También se ven afectaciones osteomusculares, neuropatías por compresión.
¿Cuántos pacientes han tratado desde el inicio de la pandemia?
Muchos. En la primera ola solo de UCI recibimos unos 85 pacientes, De hecho, estamos participando en un estudio multicéntrico con los hospitales de Galdakao y Donostia, del que en breve conoceremos los resultados. Ahora desde septiembre hemos valorado más de 160 pacientes remitidos durante el ingreso. Y a nivel ambulatorio vamos sumando: además de los tratamientos realizados a pacientes que salieron del ingreso hospitalario de la primera ola, hemos tratado unos 50 pacientes remitidos desde primaria que han pasado el Covid en domicilios y que nos solicitan valoración en relación principalmente a la fatiga, disnea o dolores osteoarticulares. También estamos atendiendo a pacientes enviados desde el servicio de neumología con secuelas respiratorias. Según la realidad que estamos viviendo parece que durante un tiempo el flujo de pacientes Covid será una constante en nuestro servicio.
¿Cuál es la situación actual del Servicio?
Más tranquilos en el sentido de que ya tenemos una forma de trabajar más establecida, con un abordaje del paciente Covid más protocolizado, pero con mucho trabajo, ya que en este momento se mantiene la actividad normal del hospital, quirúrgica y médica y sumamos otra vez numerosos casos Covid. Actualmente la mayor sobrecarga Covid se encuentra en Txagorritxu, donde se siguen viendo numerosos casos de forma diaria. Son valorados por un médico rehabilitador y hemos reforzado la plantilla de fisioterapeutas (8) para poder abordar todo lo que está llegando. La transmisión de nuestra compañera y de los que pasamos por allí con mucha menor frecuencia realmente es de una sobrecarga laboral importante. Además mantenemos toda la actividad de consulta, con todas las secciones de las que disponemos en el servicio de Rehabilitación en funcionamiento (rehabilitación general, Infantil, suelo pélvico, cardiaca, Respiratoria, linfedema, neurológica) y también las técnicas de las que disponemos (infiltraciones ecoguiadas, toxina infantil y adulto, infiltraciones en facial, miofascial, intraraticulares, ondas de choque). Seguimos la actividad en Leza, donde además de la atención al paciente ingresado, comenzaremos en breve a tratar de forma grupal pacientes de la OSI Rioja alavesa que han sido Covid y que presentan un perfil similar al descrito previamente. Y no vamos a olvidar que llevamos varios confinamientos de médicos que estamos asumiendo entre los restantes.
La labor de los servicios de Medicina Física y Rehabilitación tiene además la necesidad de planificar el trabajo a largo plazo con aquellos pacientes con secuelas más graves y por las consecuencias tardías de la enfermedad. ¿Es así?
Si. Esta necesidad la detectamos pronto, en la primera ola, en cuanto vimos que los ingresos en Uci se prolongaban. Así que hicimos una propuesta a Dirección y finalmente habilitamos un gimnasio Covid y se trasladaron pacientes a Santiago para continuar tratamientos y lograr una mejoría funcional que les permitiera volver al domicilio. Posteriormente en verano hicimos una propuesta de tratamiento grupal derivado desde primaria. Se trataba de cinco sesiones de cara a pautas de reentreno al esfuerzo dado que era lo más limitante en la mayoría. No fueron muchos y lo suspendimos a final de verano. En la actualidad además del tratamiento rehabilitador en paciente ingresado en UCI o en planta que lo precise, mantenemos el tratamiento ambulatorio de los pacientes q lo precisen. Principalmente son pacientes con síndrome post uci. Y además contamos con un grupo de pacientes covid derivados desde distintas vías y dirigido principalmente a reentreno funcional y ejercicio respiratorios. El volumen de pacientes Covid nos ha hecho modificar las agendas: contamos con una consulta postcovid, de valoración y seguimiento de estos pacientes. Ha sido una nueva necesidad detectada.
La pandemia por COVID-19 está modificando el perfil de discapacidad descrito por la OMS por varias razones: el aumento de déficits secundarios propios de la enfermedad por COVID-19, el incremento de déficit funcionales en pacientes a quienes se les ha dejado de atender y el impacto del descenso en la actividad física por el confinamiento en personas de más edad, frágiles o con discapacidades. ¿Lo ven así en su servicio?
Si. Sobre todo en pacientes frágiles y entre nuestros pacientes diría que los más perjudicados de ellos han sido los pacientes neurológicos. Han dejado de salir, de hacer actividad y eso repercute muy negativamente en su salud.
¿Traerá cambios esta crisis sanitaria en la organización de los servicios o en algunas prácticas clínicas?
Debería. Creo que la telemedicina tiene un potencial sin desarrollar aún. En una fase inicial de la pandemia, no había nada preparado y la telemedicina ha sido el teléfono e internet. Pero hay muchas posibilidades de implementar medidas que permitan una forma de trabajar distinta. Ahora bien, el cambio debe ser percibido como bueno tanto a nivel de los profesionales como de los pacientes, ya que en caso contrario es muy poco probable que progrese.
