Como especialidad médico-quirúrgica basada en la actividad asistencial de consulta y quirófano, nuestras experiencias evidentemente distan del infierno vivido por otros compañeros de la “primera línea”. Nuestro reconocimiento para ellos.
Aun así, tampoco han sido tiempos sencillos para el Servicio de Dermatología. Este es un relato que sólo pretende reflejar muy resumidamente nuestras vivencias durante estos meses de pandemia como Servicio ubicado en el edificio de Consultas Externas del HUA.
Nuestro objetivo en un futuro es mantener la teledermatología como instrumento para atender inicialmente cierta patología dermatológica pero no para filtrar todos los procesos dermatológicos porque ni nuestros colegas de Atención Primaria ni nosotros como dermatólogos lo consideramos idóneo
Situación preCovid
A finales de febrero del 2020 el Servicio de Dermatología de la OSI Araba desarrollaba su actividad asistencial básicamente en 5 ámbitos:
- Hospital Santiago: Consultas filtro
- Edificio de Consultas externas HUA (HUACCEE):
- Consultas hospitalarias
- Pruebas complementarias
- Unidad de fotobiología/ Fototerapia
- Terapias específicas
- Cirugía menor
- Bloque Quirúrgico HUA Sede Txagorritxu:
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- Cirugía mayor ambulatoria (CMA)
- Cirugía menor
- Dermatología hospitalaria: Interconsultas hospitalarias, ingresos, urgencias
- Consultas no presenciales
Primeras semanas del confinamiento
Con las primeras noticias de la pandemia por SARS-Cov2 y las consecuentes decisiones políticas y sanitarias iniciales, el Servicio de Dermatología, al igual que el resto de servicios hospitalarios, se vio obligado a reducir su actividad a lo esencial, evidentemente priorizando la asistencia presencial médico-quirúrgica de los procesos graves y la patología tumoral. La puerta del Servicio de Dermatología se mantuvo abierta en todo momento.
Fueron semanas de adaptación acelerada a una nueva dermatología. Diariamente cada miembro de la plantilla médica contactaba telefónicamente con todos los pacientes que figuraban en sus agendas previas, con promedios de 25-30 pacientes, y se intentaba dar una solución a cada caso, bien directamente a través del teléfono o bien mediante cita presencial cuando se requería. Y siempre respetando un número máximo de pacientes presenciales/ médico/día, en consonancia con las directrices de aquellos momentos.
Ahora recordamos – o más bien, preferimos olvidar- la dificultad extrema que supuso intentar convertir en telefónica una especialidad eminentemente visual. ¡Todo lo que nos describían telefónicamente los pacientes era rojo! Y rojo en dermatología puede ser desde un mínimo eczema al inicio de un linfoma cutáneo. Muchos pacientes con enfermedades inflamatorias cutáneas preguntaban sobre la necesidad de suspensión de su tratamiento inmusupresor, inmunomodulador o biológico sin que existiera en ese instante una respuesta fundamentada; los pacientes nos informaban del agravamiento de sus procesos pero por otro lado un porcentaje importante de ellos desestimaba acudir presencialmente a consultas; o incluso rechazaban cirugías de cáncer cutáneo y nos cuestionábamos el impacto que tendría la pandemia sobre el cáncer cutáneo agresivo como melanoma o carcinoma de Merckel. En fin, nada que no conozcan otros colegas: dudas y más dudas.
Fueron días de frustración, incertidumbre e impotencia. Pero también de unión, colaboración y participación activa, con una conciencia clara como Servicio sobre la necesidad de tomar las mejores decisiones organizativas posibles en aquellos duros y confusos días para garantizar la asistencia básica a nuestros pacientes. También fueron tiempos de elaboración de múltiples propuestas sobre diversos ámbitos como el asistencial, la seguridad en consultas y quirófano, la teledermatologia o la colaboración en las unidades COVID en la medida que nuestra idiosincrasia como especialidad nos permitía. A esta Unidad COVID se incorporaron nuestros/as residentes, con la voluntariedad ejemplar de otro buen número de adjuntas de colaborar en caso de ser requeridas.
COVID-piel
Y un día de finales de marzo comenzamos a recibir un aluvión de consultas no presenciales con fotografías de niños, adolescentes y jóvenes que presentaban lesiones acrales sugestivas de sabañones, encontrándose la mayoría de ellos asintomáticos. Simultáneamente todos los miembros del Servicio empezamos a recibir multitud de consultas a través de Whatshapp de conocidos que nos enviaban fotografías de hijos, amigos o familiares con el mismo tipo de lesiones, preguntándonos sobre si eso era COVID o si debían confinar a la familia o hacer PCR a todos los convivientes porque así lo habían escuchado o leído en los medios de comunicación e Internet. Preguntas sin respuestas definitivas ni en aquel momento ni hoy en día.
Por aquellas fechas se publicó un trabajo italiano en el que se concluía que el 20% de los pacientes COVID podían asociar manifestaciones cutáneas, pero no se describían el tipo de lesiones que nosotros estábamos recibiendo. Ante esta situación y con el objetivo de aclarar la etiopatogenia de estos cuadros, intentamos estudiar preliminarmente a estos pacientes con ciertas pruebas complementarias pero finalmente nuestra propuesta no prosperó. Por aquellos días también contactamos con otros Servicios de Dermatología tanto de nuestra Organización como de otras Comunidades Autónomas confirmándonos su experiencia superponible a la nuestra y su sorpresa ante la aparición de tal número de casos de perniosis en una época del año no propicia para ello.
En posteriores semanas tuvimos la oportunidad de observar un florido espectro de manifestaciones cutáneas en los pacientes COVID, lo cual motivó horas de estudio y una productiva actividad científica plasmada en varias publicaciones nacionales e internacionales. Mención especial requiere nuestra participación en el estudio COVID-Piel, promovido por la Academia Española de Dermatología, cuyos resultados, publicados en la revista British Journal of Dermatology, permitieron describir los patrones dermatológicos, hoy día aceptados internacionalmente, de afectación cutánea en pacientes infectado por SARS-Cov2. Básicamente estos patrones son 4:
- Rash vesiculoso
- Rash urticarial o máculopapuloso
- Lesiones livedoides o necróticas
- “Dedos” COVID o tipo perniosis o sabañones
Situación actual
Con el paso de los meses hemos ido adaptando nuestra actividad a la situación epidemiológica de cada momento. Actualmente hemos recuperado totalmente la actividad asistencial de consultas en HUACCEE y la actividad quirúrgica; y progresivamente estamos reintroduciendo prestaciones que habíamos suspendido en su día como la fototerapia, la terapia fotodinámica o las pruebas epicutáneas. Continuamos manteniendo la consulta no presencial (teledermatología) como método de triaje para seleccionar lo que atendemos presencialmente. Con los condicionantes actuales, este sistema nos permite garantizar la asistencia de los procesos graves o tumorales en plazos de tiempo razonables.
Nuestro objetivo en un futuro, esperemos que próximo, es mantener la teledermatología como instrumento para atender inicialmente cierta patología dermatológica pero no para filtrar todos los procesos dermatológicos porque ni nuestros colegas de Atención Primaria ni nosotros como dermatólogos lo consideramos idóneo. La valoración de una lesión cutánea a través de una única fotografía puede derivar en errores de diagnóstico ya que para alcanzarlo de manera más fiable se precisa de una historia clínica bien estructurada y una exploración física minuciosa en la que matices como la palpación desempeñan un papel fundamental.
¿Y qué ha ocurrido con esas manifestaciones tipo sabañones que con tanta frecuencia se consultaba en marzo y abril? De manera sorprendente, prácticamente no hemos vuelto a verlas en las sucesivas olas de la pandemia, ni incluso durante los meses más fríos. Estas manifestaciones han dado paso en las últimas semanas a las alopecias, a las eritrodisestesias palmoplantares y a las lesiones orales asociadas al SARS-Cov2.
No puedo finalizar este documento sin recordar con emoción a aquellos miembros del Servicio y sus familiares cercanos a los que más duramente ha golpeado la COVID.
“Mención especial requiere nuestra participación en el estudio COVID-Piel, promovido por la Academia Española de Dermatología, cuyos resultados, publicados en la revista British Journal of Dermatology, permitieron describir los patrones dermatológicos, hoy día aceptados internacionalmente, de afectación cutánea en pacientes infectado por SARS-Cov2”
