En el ámbito clínico, los conflictos éticos dificultan la toma de decisiones porque tienen repercusiones a nivel personal, profesional y en la calidad asistencial. Y la irrupción de la pandemia por Covid-19 supuso un desafío social, sanitario y organizativo en un escenario de incertidumbre en el que los profesionales médicos se preguntaban en ocasiones si efectivamente estaban haciendo lo correcto. Ante esta situación, el Comité de Ética Asistencial (CEA) de la OSI Araba puso en marcha en junio del 2020 una investigación cualitativa sobre la vivencia de los facultativos que habían participado en los equipos multidisciplinares de atención a pacientes Covid-19 y que por ello han tenido que tomar decisiones clínicas. El objetivo: conocer las dificultades, las fortalezas o ayudas y saber si han surgido conflictos de valores en una situación tan compleja como la vivida desde marzo.
Entrevistamos al Dr. Iñaki Saralegui Reta, especialista en Medicina Intensiva, presidente del Comité de Ética Asistencial de la OSI Araba y responsable del proyecto “La experiencia de atender a pacientes Covid-19. Vivencia del personal facultativo: dificultades, fortalezas y conflictos éticos” puesto en marcha entre más de 160 médicos y médicas de los centros hospitalarios de la provincia.
Tenemos que hacer una divulgación sobre cómo se hace la distribución de recursos, qué criterios se siguen y porqué razones, buscando la transparencia.
¿Cómo surge la necesidad de poner en marcha este estudio?
Durante el inicio de la pandemia el Comité de Ética Asistencial de la OSI Araba colaboró en las recomendaciones de atención a los pacientes y a las familias, en las recomendaciones generales para Osakidetza y en mi caso con recomendaciones sobre el triaje en pacientes críticos en las UCIs. En marzo/abril la situación que se vivió en los hospitales fue crítica, estábamos desbordados, no se sabía qué era lo correcto y había dudas a la hora de tomar ciertas decisiones porque los profesionales no teníamos aún evidencias. Nuestro papel era ayudar para que los profesionales pudieran tener un soporte ético que avalase ese proceso de toma de decisiones tan difíciles como realizar o no el ingreso de determinados pacientes, a la hora de limitar el tratamiento de soporte vital, cómo proceder en el acompañamiento al final de la vida,…En ese momento, dimos apoyo si lo requerían pero creíamos que pasado el tiempo era importante conocer la vivencia emocional de los profesionales sanitarios en la atención en pacientes Covid en cuanto a la toma de decisiones, analizar esos conflictos de valores. Así que desde el CEA pusimos en marcha un estudio cualitativo dirigiéndonos específicamente al personal médico que ha colaborado en los equipos de atención a pacientes Covid en el ámbito hospitalario, perteneciente a los servicios de Medicina Interna, Neumología, Medicina Intensiva, Aparato Digestivo, Anestesiología, Oncología, Endocrinología, Urología y otros en menor medida. Unos 160 profesionales. El objetivo era valorar esa carga moral, conocer esa vivencia de la atención tan complicada, extraer conclusiones y realizar una serie de recomendaciones, no solo para la situación actual sino también para futuras situaciones, que permitan ayudar a tomar decisiones más prudentes con un respaldo ético reforzado.
La primera fase del estudio comenzó en junio de 2020 y tiene previsto finalizar en abril de 2021. ¿En qué momento de la investigación se encuentran actualmente?
El estudio cuenta con tres fases. En la primera, elaboramos un cuestionario que enviamos a los más de 160 médicos y médicas que formaron parte de esos equipos de atención Covid19. De esa respuesta, hemos hecho el análisis preliminar de los aspectos positivos y negativos mencionados, los conflictos de valores resultantes y las recomendaciones indicadas por los profesionales para afrontar una segunda ola. En esta segunda fase del proyecto, vamos a establecer grupos de participación, que serán presenciales en formato world café entre febrero y marzo si la situación sanitaria y la carga asistencial lo permiten. Ya en la tercera fase, el Comité de Ética Asistencial analizará y establecerá esas recomendaciones de cara a futuro para una situación de pandemia o de futuras emergencias. Y ya por último realizaremos otro world café para poner en común esas recomendaciones y aquilatarlas.
Analizados los resultados esa primera encuesta, ¿Qué repercusiones emocionales y conflictos de valores se repitieron más entre los profesionales?
Entre febrero y abril surgieron muchas dudas. Lo primero, la incertidumbre de si estábamos haciendo bien las cosas, si el tratamiento era el correcto, porque no había evidencia científica todavía. La sobrecarga asistencial también ha generado mucho cansancio y conflicto personal y profesional. Estaba además el miedo de los profesionales a contagiarse uno mismo y a su entorno personal. Así como otros aspectos propios de la práctica clínica como por ejemplo el ingreso de pacientes. En ese momento no había evidencias y los profesionales decidíamos en qué casos era conveniente o no el ingreso del paciente en la UCI o en el hospital o si le manteníamos en la residencia o en el domicilio. También se repite entre los conflictos destacados en esas primeras semanas el acompañamiento familiar en pacientes ingresados con mala evolución o en la fase final de su vida. Las recomendaciones no lo permitían porque la máxima era cortar la infección y evitar posibles contagios pero más adelante fueron cambiando los protocolos para permitir ciertos acompañamientos, En estos casos es evidente que había un conflicto moral, en el que yo como médico quiero hacer lo mejor para mi paciente y su familia, pero no sé si lo que hago es lo correcto.
Otra circunstancia que dificulta las decisiones y la atención a los pacientes es la escasez de recursos: camas disponibles para pacientes críticos o equipos de protección.
La pandemia nos pilló en febrero-marzo sin la preparación suficiente. No pensábamos que iba a ser tan potente y con tanto impacto. No había equipos de protección individual suficientes, no había camas para atender a todos los enfermos que iban llegando a urgencias y, por lo tanto, había que hacer una selección, un triaje, para dar la atención a los pacientes que más se podían beneficiar de esa atención. Esa es otra génesis de conflicto moral: tengo que decidir una gestión de recursos y decidir qué paciente ingresa y quien no, intentando hacer lo mejor para el paciente en cada caso. Y eso generaba un conflicto lógico porque no sabes si te estás equivocando cuando decides un tratamiento o un ingreso. Esto lo hemos vivido más de forma teórica en cursos de catástrofes, pero en la práctica no nos había tocado llevarlo a cabo. Pero es evidente que no había recursos para todos: ni recursos de camas disponibles para toda la población que estaba enferma ni equipos de protección para los profesionales.
¿El resultado del estudio está dirigido exclusivamente a los profesionales o pretenden además abordar de cara a la ciudadanía la necesidad de hacer un uso racional de los recursos sanitarios, que son limitados, en pos de un bien común? Es un mensaje difícil de trasladar a la sociedad…
El objetivo es conocer esa evidencia para hacer una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales pero la sociedad tiene que conocerlo. Tenemos que hacer una divulgación sobre cómo se hace la distribución de recursos, qué criterios se siguen y porqué razones, buscando la transparencia. Hay que contar que esta ha sido la vivencia y en el futuro el camino sería el trabajo en equipo, la argumentación moral, el valor de la asistencia ética y jurídica… Así, cuando vuelva a ocurrir algo similar, tendremos la lección aprendida.
Gracias a este estudio, van a ser el medidor más preciso de la situación emocional de los sanitarios en todo este tiempo. ¿Cuál es el sentir de los profesionales en estos momentos?¿Cómo ha ido evolucionando en el tiempo?
Ya hay estudios a nivel psicológico que abordan el impacto emocional y el desgaste que acusamos por la carga asistencial, la incertidumbre, la situación personal y familiar,… También reflejan una parte positiva y es que casi todos los participantes en la encuesta de nuestro estudio valoraron mucho el trabajo en equipo, porque han trabajado codo con codo en equipos de actuación coordinados por un médico (internista, intensivista, neumólogo) pero han colaborado distintas especialidades y eso ha sido enriquecedor.
La clave, al principio y en el futuro: el trabajo en equipo
Cada médico tiene su especialidad y su área pero pertenecemos a una institución. El compromiso de trabajar todos juntos, el valor y ese aprendizaje de trabajar con otros profesionales con los que no he tenido tanta relación profesional en el pasado es un valor que tenemos que mantener y reforzarlo, esa atención más transversal y aprender de aquellas personas que han aportado grandes ideas a nivel organizativo, de trabajo en equipo. No volvamos a tener estructuras tan encorsetadas y cerradas que no se tocan.
¿Cuál ha sido el papel del Comité de Ética Asistencial de OSI Araba en este tiempo?
A nivel nacional, tenemos la sensación de que los Comités de Ética Asistencial han ayudado mucho en cuanto a las recomendaciones ético-legal generales. No tanto en la consulta por casos concretos porque no había tiempo ante el volumen existente de trabajo de los profesionales. Ha sido un apoyo fundamental y después de esa fase más crítica sí ha habido consultas más particulares pero no tanto sobre casos concretos sino sobre situaciones generales. Por ejemplo, sobre la decisión de ingreso de pacientes mayores de 80 años en UCI. Yo como médico puedo tener mis dudas, pero si tengo un respaldo de los Comité de Ética Asistencial me aporta seguridad y confianza y podemos trabajar con criterios consensuados.
Como especialista en Medicina Intensiva ¿Cómo vivió esas primeras semanas de marzo?
En mi caso, desde hace tres años trabajo en Cuidados Paliativos, así que no he estado en las UCIs, sino más en la planta de hospitalización, domicilios y residencias. A nivel personal lo viví con la sensación de querer ayudar, de querer saber, tener certezas en lo científico, de hacer lo mejor para el paciente, que contasen con la mejor organización para atenderles a ellos y las familias. Y buscando permitir que se hiciera el acompañamiento del paciente y la familia hasta el final de una forma que impidiese la transmisión del virus, dando soporte emocional y psicológico… Fue una vivencia dura porque queríamos echar una mano, elaborar recomendaciones de apoyo, cambiar estructuras, pero es complicado cuando ocurre una situación tan crítica e inesperada
